考點解讀|口腔醫師：根尖周病

本周為各位同學推送的是口腔組織病理學考點：根尖周病。

2. 病理變化：早期可見根尖周區組織血管擴張充血，漿液滲出，組織水腫，少量中性粒細胞游出血管，此階段稱急性漿液性根尖周炎。隨著炎癥繼續發展，有大量中性粒細胞滲出，局部組織壞死液化，膿腫形成，并向鄰近骨髓腔擴展，產生局限性的牙槽突骨髓炎，此時稱急性化膿性根尖周炎，也稱急性牙槽膿腫。膿腫中心為崩解壞死的牙髓組織和膿細胞，周圍有中性粒細胞圍繞，邊緣區可見巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞。

3. 化膿性根尖周炎的排膿途徑

（1）最常見的排膿途徑是經黏膜、皮膚排膿，即通過根尖區骨松質到達牙槽骨的骨外板，經外板的哈弗管到達骨膜下形成骨膜下膿腫。由于骨膜致密，膿腫壓力最大，疼痛達到最高峰，一旦膿液穿破骨膜突破黏膜或皮膚時疼痛緩解，突破口位置多靠近唇、頰側牙齦。

（2）根管粗大和根尖孔也較大的牙可經齲洞排膿。

（3）有嚴重牙周炎的患者也可經深的牙周袋排膿。

慢性根尖周炎包括慢性根尖周膿腫、根尖周肉芽腫和根尖周囊腫。

1. 慢性根尖周膿腫的病理變化 

肉眼觀察拔下的患牙根尖區有污穢的膿性分泌物沉積，根尖粗糙不平。鏡下觀察可見肉芽腫中央的細胞壞死、液化，形成膿液，周圍有中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。若由急性牙槽膿腫轉變來，根尖部貯存的膿液被周圍的纖維結締組織包繞，和肉芽腫中心液化所形成的膿腫相同。根尖部骨組織和牙骨質可有吸收破壞。在鄰近的牙周膜和骨髓腔內也可見血管擴張，炎細胞浸潤。

有瘺型的慢性根尖周炎瘺管壁有上皮組織相襯，為復層鱗狀上皮。上皮可來源于Malassez上皮剩余、肉芽腫內的上皮，也可由口腔黏膜或皮膚上皮經瘺管口長入。瘺管壁上皮下層結締組織中有大量炎細胞浸潤和血管充血。

2. 根尖周肉芽腫的病理變化

慢性根尖周炎中最多見的是根尖周肉芽腫。它是指根尖周牙周膜受根管內病原慢性刺激，表現為以增生為主的炎癥反應，肉芽組織形成。多為一開始就作為一種慢性過程而發病，極少數也可能由急性根尖周炎轉變而來。

肉眼所見：根尖周肉芽腫為附著于牙根尖部的一團肉芽組織，一般約綠豆大小，外面有纖維組織包繞，且與牙周膜連續，致使其附著于根尖，纖維也將肉芽組織和周圍骨組織分隔，可隨拔牙時一同拔出。

顯微鏡下觀察：慢性根尖周炎以淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤根尖周組織并有肉芽組織形成為其特征。肉芽組織內除慢性炎癥細胞浸潤外，可見血管內皮細胞和成纖維細胞增生，新生的毛細血管常襯以腫脹的內皮細胞。巨噬細胞由于吞噬脂質后可形成片狀聚集的泡沫細胞。另有膽固醇晶體和含鐵血黃素沉積，膽固醇晶體在組織制片過程中被溶解呈梭形、針形裂隙，周圍見異物型多核巨細胞。

（1）根尖周肉芽腫內有上皮存在，其上皮來自：

1）牙周膜的Malassez上皮剩余，見于絕大多數病例。

2）口腔或皮膚上皮，見于有瘺管口病例，上皮可經瘺管長入。

3）牙周袋上皮，由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而來。

4）呼吸道上皮，見于病變和上頜竇相通時。

（2）根尖周肉芽腫的發展變化：

1）當身體抵抗力較強而病原刺激較弱時，肉芽組織纖維成分增多，牙槽骨吸收暫?；蛴行迯?，病變縮??；相反，當機體抵抗力低下而病原刺激增加時，則炎癥成分增加，破骨細胞活躍，病變范圍增大。

2）慢性根尖周肉芽腫可隨條件變化而急性發作。因此，慢性根尖周炎常有反復疼痛、腫脹的病史，可出現急性根尖周炎的癥狀，若有膿腫形成則發展成為急性牙槽膿腫。

3. 上皮性根尖周肉芽腫，由于上皮炎性增生可導致炎性根尖周囊腫形成。上皮性根尖周肉芽腫向根尖周囊腫的轉化可通過以下方式：

（1）增生的上皮團、中心部分由于營養障礙，液化變性，滲透壓增高吸引周圍組織液，發展為囊腫。

（2）增生上皮被覆膿腔，當炎癥減輕后變為囊腫。

（3）被增生上皮包裹的炎性肉芽組織發生退變、液化，形成囊腔。

4. 某些年輕患者在抵抗力很強、感染輕微的低度刺激作用下，肉芽腫可呈現修復性反應，炎癥減輕，吸收處骨質重新沉積，骨小梁增生，骨髓腔縮小，髓腔中纖維組織增生，散在慢性炎性細胞浸潤。與此同時牙骨質也可在根面沉積，牙骨質過度增生。X線片可見一阻射區，與周圍正常骨分界不清，此又稱為致密性骨炎。